コミュニケーションサポートカードは、あなたの頭痛の症状や痛みの特徴などについて、診察前に振り返り、まとめておくことにより、正確な診断につなげることを目的としています。診察の際に医師にお見せください。
1頭痛の症状が出はじめ、その頭痛が増えたり、ひどくなったのはいつ頃からですか?
( 20 )歳頃より頭痛を自覚し
ひどくなったのは
( 2020 ) 年 ( 4 ) 月頃より
2頭痛の頻度はどのくらいですか?
ほぼ毎日
週に数回
月に数回
年に数回
今までに ( ) 回のみ
その他 ( )
3頭痛薬を飲まなかったり、頭痛薬が効かなかった場合、痛みはどのくらい続きますか?
4時間未満
4~72時間
72時間以上
その他 ( )
4どこが痛みますか?
頭の片側
頭の両側
頭の片側だったり両側だったりする
特に決まっていない
その他 ( )
5どのように痛みますか?
(複数選択可)
ズキンズキンと脈打つような痛み
ギューッと締め付けられるような痛み
ピリッと痛みが走る感じ
片眼の奥がえぐられるような痛み
その他 ( )
6どの程度の痛みですか?
重度または中等度
軽度または中等度
痛みは軽度のときもあれば重度のときもある
7痛みは日常的な動作(歩行、階段の昇降など)によって悪化しますか?(複数選択可)
日常的な動作によって悪化する
じっとしているほうが楽
日常的な動作によって悪化しない
少し動いたほうが楽
痛くてじっとしていられない
8頭痛以外の症状はありますか?(複数選択可)
ない
吐き気・嘔吐
刺激に敏感になる(光・音・におい)
首や肩のこり
めまい
頭痛の前に視野の一部が見えにくくなったり、キラキラした光が見えたりする
痛む側から涙が出る
痛む側の鼻水・鼻づまり
その他
( )
9頭痛が起こりやすいと感じる状況はありますか?
(複数選択可)
ストレス
疲労
デスクワーク
天候
睡眠不足
睡眠過多
運動
人混み
アルコール
月経
空腹
首や肩のこり
その他 ( )
わからない
10頭痛によって日常生活にどのくらい支障がありますか?(複数選択可)
痛いがいつもどおり動けて支障の程度は軽い
家事や仕事、勉強に支障が出る
家事や仕事、勉強ができず寝込んでしまう
休みたくても休めずに無理をする
11頭痛薬を服用していますか?
服用していない
服用している
( 薬の名前: )
12ご家族や血縁の方で頭痛もちの方はいますか?
いない
いる
( 続柄: )
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頭痛について困っていることや、医師に聞きたいことなどがあればお書きください。また、頭痛の治療をして、どのような生活を送ることが理想でしょうか。具体的なことでもイメージでもよいので、
あればお書きください。
痛い場所が移動するのはよくある症状なのでしょうか?また、2週間以上症状が続いても問題ないのでしょうか?
市販の薬は痛みがまぎれるだけで症状はよくならないと思っているので、あまり飲んでいません。